Whistleblower

Seseorang yang melaporkan perbuatan yang berindikasi tindak pidana korupsi yang terjadi di dalam organisasi tempat dia bekerja, dan dia memiliki akses informasi yang memadai atas terjadinya indikasi tindak pidana korupsi tersebut.

* Wajib isi

Nama Pelapor

NIP/NIK Pelapor

Bagian Pelapor

Bagian Standarisasi Pendidikan Profesi
Bagian Registrasi
Bagian Pelayanan Hukum
Bagian Administrasi Umum dan Humas

Alamat Email Pelapor

Nama Terlapor *

Jabatan Terlapor *

Unit dan Instansi Terlapor *

Nomor Telepon Terlapor

Email Terlapor

Nama Saksi 1

Jabatan Saksi 1

Unit dan Instansi Saksi 1

Nomor Telepon Saksi 1

Email Saksi 1

Nama Saksi 2

Jabatan Saksi 2

Unit dan Instansi Saksi 2

Nomor Telepon Saksi 2

Email Saksi 2

Jelaskan secara singkat tindakan pelanggaran serius atau penyimpangan yang anda ketahui.Cantumkan juga tindakan seperti apa,siapa,kapan,dimana dan bagaimana pelanggaran tersebut dilakukan. Jika ada beberapa tindakan pelanggaran terjadi maka sebutkan masing-masing pelanggaran dengan membubuhkan nomor urut di masing-masing pelanggaran yang dituliskan.

1. Kejadian Pelanggaran/penyimpangan apa yang hendak dilaporkan?

2. Siapa Nama dan Jabatan Terlapor yang melakukan tindakan?

3. Kapan tindakan pelanggaran/penyimpangan ini terjadi dan kapan anda mengetahuinya?

4. Dimana tindakan pelanggaran/penyimpangan ini terjadi?

5. Apakah ada bukti-bukti yang bisa disertakan?

6. Apakah ada pihak lain yang terlibat di dalam tindakan pelanggaran/penyimpangan yang anda laporkan di atas?

7. Apakah ada saksi mata atas kejadian tersebut?

8. Bagaimana tindakan pelanggaran tersebut terjadi?(jelaskan kronologinya)

9. Apakah kejadian pelanggaran ini mengakibatkan kerugian secara finansial terhadap perusahaan?

10. Berapa Besar jumlah kerugian finansial yang diperkirakan jika ada?

11. Apakah tindakan pelanggaran/penyimpangan ini pernah terjadi sebelumnya? jika pernah kapan dan dimana?

12. Apakah tindakan lanjut akan mengidentifikasi anda sebagai orang yang melaporkan kejadian tersebut?

13. Apakah anda sudah bicara dengan terlapor? jika sudah tanggapan apa yang dia/mereka berikan?

14. Apakah Anda telah melaporkan kejadian pelanggaran/penyimpangan tersebut melalui saluran internal atau melalui saluran pelaporan lainnya ?

15. Apakah anda telah melaporkan kejadian ini ke pihak berwajib (polisi)?

16. Apakah anda memiliki detail informasi lainnya yang bisa membantu tim investigasi menyelidiki hal ini?

Dokumen Pendukung

Catatan Tambahan

(Masukkan 6 kode dibawah) *

Kirim